Expertise opdracht - stap 1
Datum:
4 December 2008
Opdrachtgever
Naam:
(*)
Voornaam:
(*)
Straat:
(*)
Nummer:
(*)
Postcode:
(*)
Gemeente:
(*)
Land:
(*)
Tel.:
(*)
E-mail:
Fax:
Referte:
Eigenaar of gebruiker
Indien opdrachtgever en eigenaar of gebruiker
niet dezelfde persoon zijn,
moeten op een volgende pagina die gegevens ingevuld worden .
De eigenaar is de opdrachtgever
De eigenaar is niet de opdrachtgever
Voertuig
Soort:
(*)
-- Selecteer uw voertuig --
fiets
bromfiets
motorfiets
quad
personenwagen
4x4
dubbel gebruik
lichte vracht
vrachtwagen
autobus/car
trekker
oplegger
caravan
mobilhome
landbouwvoertuig
machine
andere
Merk:
(*)
Type/model:
(*)
Nummerplaat:
Kleur:
Bouwjaar:
Is het voertuig buiten gebruik?
Ja
Nee
Gaat het om een leasing voertuig?
Ja
Nee
Schade of probleem
Datum schadegeval of datum ontstaan van het probleem:
(*)
-- dag --
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-- maand --
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
-- jaar --
2007
2008
Omschrijving van uw schade of probleem:
Locatie voertuig
Bevindt het voertuig zich op het adres van de opdrachtgever?
Ja
Nee
Varia
In welke hoedanigheid dienen we op te treden?
-- Selecteer hoedanigheid --
Omnium
RDR
EO
Diefstal
Brand
Inbraak
Familiale
Gemeen Recht
rechtsbijstand
Controle-expertise
Waardebepaling
Reconstructie
Verantwoordelijkheidsonderzoek
Advies bij aankoop
Gerechtelijk
Arbitrage
Diverse
Is er al een deskundige betrokken in het dossier?
Ja
Nee
Is er al een advocaat of juridisch raadgever betrokken in het dossier?
Ja
Nee
Is er al een verzekeringsmaatschappij betrokken in het dossier?
Ja
Nee
Is er al een verzekeringsmakelaar betrokken in het dossier?
Ja
Nee
Bemerkingen:
Aan wie mag de ereloonnota gericht worden?
(*)
-- Selecteer de persoon --
Opdrachtgever
Eigenaar of gebruiker
Advocaat
Verzekeraar
Andere
(*) Dit veld is vereist voor een correcte verwerking van uw aanvraag.