expertiseburo Jorden & Mertens

Procédure d’expertise - étape 1
Date:	4 décembre 2008
Client
Nom:(*)		Prénom:(*)
Rue:(*)		Numéro:(*)
Code postal:(*)		Commune :(*)
Pays:(*)		Tél.:(*)
E-mail:(*)		Fax:
Référence:
Propriétaire ou utilisateur
Si le client et le propriétaire ou l’utilisateur ne désignent pas la même personne, ces informations doivent figurer sur la page suivante.		Le propriétaire est le client Le propriétaire n’est pas le client
Véhicule
Catégorie:(*)		Marque:(*)
Type/modèle:(*)		Plaque minéralogique :
Couleur:		Année de construction:
Le véhicule est-il hors d’usage ?		Oui Non
S’agit-il d’un véhicule de leasing ?		Oui Non
Dommages ou problème
Date de l’accident ou date d’apparition du problème :(*)
Description des dommages ou du problème :
Emplacement du véhicule
Le véhicule se trouve-t-il à l’adresse du client ?		Oui Non
Divers
En quelle qualité devons-nous agir ?
Un expert s’occupe-t-il déjà du dossier ?		Oui Non
Un avocat ou un conseiller juridique s’occupe-t-il déjà du dossier ?		Oui Non
Une compagnie d’assurances s’occupe-t-elle déjà du dossier ?		Oui Non
Un courtier d’assurances s’occupe-t-il déjà du dossier ?		Oui Non
Observations :
À qui la note d’honoraires peut-elle être adressée ?(*)

(*) Ce champ est requis en vue du traitement adéquat de votre demande.